【医療機関の皆様へ】定期・任意接種の実施報告/請求について
日頃より、当市の各種予防接種事業においてご理解とご協力をいただき、誠にありがとうございます。
かすみがうら市が行う予防接種の実施報告書/請求書について以下のとおりダウンロードできますのでご活用ください。
種類 | 内容 | 様式データ |
かすみがうら市予防接種実施報告書 | A類及びB類の実施報告書です。 |
(定期) 報告書及び請求書 [PDF形式/81.48KB] (任意) 度報告書及び請求書 [PDF形式/63.12KB] |
報告書/請求書をご提出いただく前のご確認事項
・実施件数と添付の予診票の枚数が同じである。
・予診のみの場合、その予診票の添付や請求件数への計上がある。
・小計と合計に間違いがない。
・報告・請求漏れがない。
・口座情報に間違いがない。
関連ファイルダウンロード
- (定期) 報告書及び請求書PDF形式/81.48KB
- (任意) 報告書及び請求書 PDF形式/63.12KB

PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Acrobat Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Acrobat Readerをダウンロード(無料)してください。
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは健康増進課(保健センター)です。
かすみがうらウエルネスプラザ 〒300-0121 かすみがうら市宍倉5462番地
電話番号:(代表)0299-59-2111/029-897-1111 (直通) 029-898-2312
メールでのお問い合わせはこちらアンケート
かすみがうら市公式ウェブサイトをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。
- 2023年4月12日0時0分