「交通事故等(第三者行為)により介護保険サービスを利用される方へ」
個人情報の取扱いに関する同意書 [WORD形式／25KB]＜交通事故等（第三者行為）により介護保険サービスを利用される方へ＞
介護保険サービスの利用は、原則、1割から3割分を利用者が負担し、残りを介護保険の保険給付で負担しますが、交通事故等の第三者行為が原因で介護が必要な状態になったり、介護の必要度が重症化して介護サービスを利用した場合は、その費用を加害者である第三者が負担することになります。
被保険者（被害者）が利用した介護サービス費の保険給付相当額は、介護保険で一時的に立て替え、あとで加害者に請求することになります。このため、市が加害者に請求するためには、被保険者からの届出が必要となります。
第三者行為の届出について
交通事故等（第三者行為）による被保険者に係る求償事務の取組強化のため、平成 28年4月1日より、第1号被保険者（65歳以上の方）は市への届出が義務となりました。
第1号被保険者は、第三者行為により介護保険の認定申請（区分変更を含む）を行う場合、第三者行為による申請であることを市へ伝えてください。
※第2号被保険者（40歳以上65歳未満の方）については、交通事故等の第三者行為が原因で介護が必要となった場合、介護サービスは利用できません。第2号被保険者は、特定疾病により介護が必要となった場合に限り、介護サービスを利用できます。
国からの通知
第三者行為の届出義務化等に係る注意事項について（介護保険最新情報Vol.540）
第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ＆Aの改正について（介護保険最新情報Vol.541）
＜提出書類について＞
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提出書類 |
書類の内容 |
書式 |
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第三者行為届出書 |
第三者行為により介護サービスを利用する際に必要な書類です。 |
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事故発生状況報告書 |
事故の発生場所や発生したときの状況などを記載する書類です。 |
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交通事故証明書 |
交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センターが発行します。交番、警察署にある請求書で請求を行い、後日郵送することもできます。すでにお持ちの場合は、写しでも可です。 ただし、交通事故証明書は取得できない場合は、人身事故証明書入手不能理由書を提出してください。 |
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念書、同意書 |
被保険者が加害者に対して有する損害賠償請求権のうち、介護保険が負担した保険給付費については、市が権利を取得することを約束する書類です。 |
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誓約書 |
加害者が市に対して被保険者の介護に係る費用について、自己の責任において支払うことを約束する書類です。 |
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個人情報の取扱いに関する同意書 |
損害賠償金の請求行為を行うため、求償事務の委託先である茨城県国民健康保険団体連合会に被保険者の個人情報を提供するなど、被保険者の個人情報の利用に関して同意をいただく書類です。 |
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護長寿課です。
千代田庁舎 〒315-8512 かすみがうら市上土田461番地
電話番号：（代表）0299-59-2111 / 029-897-1111 （直通）0299-56-2312
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